Ассистент отчитывается перед заведующим отделением о прошедшем приеме: «Я померил пульс, взял на анализ кровь и мочу», перечисляет он на автомате. А профессор его спрашивает: «А руку? Руку пациента ты брал?» Это любимый анекдот врача-терапевта Мартина Уинклера, автора книги «Болезнь Sachs», который сам он услышал от известнейшего французского невролога Жана Гамбургера.
Подобные истории происходят во многих больницах и клиниках. «Слишком много врачей ведут себя с пациентами так, словно они только предметы изучения, а не человеческие существа», — сожалеет Уинклер.
Именно о такой «бесчеловечности» говорит 31-летний Дмитрий, рассказывая о тяжелом ДТП, в которое он попал. Он вылетел вперед через лобовое стекло, сломав позвоночник. «Я больше не чувствовал ног и не знал, смогу ли я вообще снова ходить,– вспоминает он. — Мне было очень нужно, чтобы мой хирург меня поддержал.
Вместо этого на следующий день после операции он пришел ко мне в палату со своими ординаторами. Даже не поздоровавшись, приподнял одеяло и сказал: «Перед вами параплегия». Я так и хотел крикнуть ему в лицо: «Меня зовут Дима, а не «параплегия»!», но — я был сбит с толку, к тому же я был совсем голый, беззащитный».
Как это могло произойти? Уинклер указывает на французскую систему образования: «Экзамен по приему на факультет не оценивает человеческие качества, только способность посвятить себя работе тотально, — объясняет он. — Многие из тех, кто проходят отбор, настолько преданы идее, что перед пациентом они склонны укрываться за техническими аспектами лечения, чтобы избежать часто волнующего контакта с людьми. Так, например, поступают университетские доценты, так называемые бароны: их сильные стороны — это научные публикации и иерархическая позиция. Они предлагают студентам модель успешности».
Подобное положение дел не разделяет профессор Симонетта Бетти, доцент кафедры коммуникации и отношений в медицине Миланского университета: «Новое университетское образование в Италии предоставляет будущим врачам 80 часов занятий по коммуникации и отношениям. Кроме того, на госэкзамене по профессиональной квалификации способность общаться с пациентами — один из важнейших критериев, составляющий 60% от финальной оценки».
Она говорила о моем теле так, как механик говорит о машине!
«Мы, молодое поколение, все разные, — говорит профессор Андреа Казаско, сын врачей, доцент университета Павии и директор диагностического итальянского центра в Милане. — Менее отчужденные и сдержанные, лишенные магической сакральной ауры, которая раньше окружала докторов. Однако в частности из-за интенсивного режима больниц и клиник многие больше концентрируются на физических проблемах. Кроме того, есть «горячие» специальности — гинекология, педиатрия, — и «холодные» — хирургия, радиология: радиолог, например, даже не встречается с пациентами».
Некоторые больные чувствуют себя не более чем «случаем в практике», как например 48-летняя Лилия, которой два года назад прооперировали опухоль в грудной клетке. Так она вспоминает о своих ощущениях от каждого визита к врачу: «Первый раз, когда врач изучала мою радиографию, я была в холле. И вот перед кучей незнакомых людей она воскликнула: «Ничего хорошего!» Она говорила о моем теле так, как механик говорит о машине! Хорошо, что хоть медсестры меня утешили».
Отношения «врач-пациент» тоже способны лечить
«В отношениях «врач-пациент» преобладает покровительственный стиль, основанный на слепой вере, — продолжает Симонетта Бетти. — В наше время уважение нужно заслужить научной компетенцией и методом подхода к пациенту. Доктор должен стимулировать пациентов, чтобы они становились самостоятельными в лечении, помогать им адаптироваться к болезни, управлять нарушениями: это единственный способ борьбы с хроническими недугами».
С ростом болезней, с которыми приходится уживаться, меняется и медицина, утверждает Андреа Казаско: «Специалисты — это больше не те, кто видят тебя всего один раз. Костные и дегенеративные заболевания, диабет, проблемы с кровообращением — все это лечится долго, а следовательно, необходимо выстроить отношения. Я, как врач и руководитель, настаиваю на подробных длительных приемах, ведь внимание — тоже клинический инструмент».
Все боятся получить всю боль и страх пациентов, если хоть немного включить сочувствие
Однако врачи все чаще сталкиваются с преувеличенным ожиданием, что все можно решить и вылечить, объясняет Марио Анкона, психиатр, психотерапевт и президент Ассоциации анализа динамики отношений, организатор семинаров и курсов для личных врачей по всей Италии. «Когда-то люди были расположены к поддержке, а теперь — утверждают, что лечат. Это и создает в личном лечащем враче тревогу, напряжение, неудовлетворенность», вплоть до перегорания. Это ударяет по медикам и личным фельдшерам в онкологии, интенсивной терапии и психиатрических департаментах.
Есть и другие причины: «Для того, кто избрал путь помощи другим, очень утомительно, когда его винят в ошибках или в том, что он не способен рассчитать свои силы», — объясняет Анкона.
В качестве иллюстрации он приводит в пример историю одного знакомого педиатра: «Я обнаружил дефекты в развитии у одного грудного младенца и назначил ему обследование. Моя ассистентка, когда позвонили родители малыша, отложила их визит на несколько дней, не предупредив меня. А они, сходив к моему коллеге, пришли ко мне, чтобы бросить мне в лицо новый диагноз. Который я сам уже установил!»
Молодые врачи и рады были бы попросить помощи, но у кого? В больницах нет психологической поддержки, о работе принято говорить техническими терминами, все боятся получить всю боль и страх пациентов, если хоть немного включить сочувствие. А частые столкновения со смертью станут причиной страха для кого угодно, включая врачей.
Пациентам трудно защищаться
«Болезнь, тревога в ожидании результатов, — все это делает пациентов и их родных уязвимыми. Каждое слово, каждый жест доктора вызывает глубокий резонанс», — объясняет Анкона и добавляет: «Для того, кто болен, болезнь уникальна. Тот, кто навещает больного, воспринимает его болезнь как что-то нормальное, обыкновенное. И это возвращение нормальности пациенту может показаться удешевлением».
Родственники могут оказаться сильнее. Вот что рассказала 36-летняя Татьяна (ее 61-летнему отцу диагностировали опухоль в печени): «Когда врачи просили сделать множество анализов, папа все время протестовал, потому что ему все это казалось глупостью. Врачи теряли терпение, мама молчала. Я воззвала к их человечности. Я дала вырваться наружу эмоциям, которые обычно душила. С того момента и вплоть до смерти отца они всегда интересовались, как у меня дела. В некоторые ночи хватало всего-то чашечки кофе в тишине, чтобы все сказать».
Должен ли больной понимать все?
Закон обязывает врачей давать полную информацию. Считается, что если от пациентов не скрывать подробности их болезни и всех возможных способов лечения, им лучше удастся бороться со своим недугом. Но не каждый пациент способен понять все то, что предписывает объяснять закон.
Например, если женщине с кистой в яичниках врач говорит: «Возможно, она доброкачественная, но на всякий случай мы ее удалим», это будет правда, но не вся. Он должен был бы сказать так: «Существует трехпроцентная вероятность опухоли. Мы сделаем анализ, чтобы определить природу этой кисты. При этом есть риск повреждения кишечника, аорты, а также опасность не очнуться после анестезии».
Информация подобного рода, хоть и достаточно развернутая, может подтолкнуть пациента отказаться от лечения. Поэтому обязанность информировать пациента нужно исполнять, но не безрассудно. Кроме того, эта обязанность не абсолютна: согласно Конвенции о правах человека и биомедицине (Овьедо, 1997 год), пациент имеет право отказаться от знания диагноза, и в таком случае информируют родственников.
4 совета врачам: как построить отношения
Советы психиатра Марио Анкона и профессора Симонетты Бетти.
1. В новой психосоциальной и профессиональной модели лечить не значит «заставлять», а значит «договариваться», понять ожидания и менталитет того, кто перед вами. Тот, кто страдает, способен противостоять лечению. Медик должен уметь преодолевать это сопротивление.
2. Установив контакт, врач должен быть убедительным, создавать в пациентах веру в результат и самоэффективность, стимулировать их к тому, чтобы стать автономными и адекватно адаптироваться к болезни. Это не похоже на поведение, которое обычно бывает при диагнозах и назначенном лечении, когда больной выполняет предписания, «потому что доктор знает, что делает».
3. Врачам важно не научиться коммуникативным трюкам (дежурной улыбке, например), а достичь эмоционального развития, понять, что визит ко врачу — это встреча друг с другом, которая дает волю эмоциям. И все они учитываются при постановке диагноза и выборе терапии.
4. Часто пациенты приходят с ворохом информации из телевизионных программ, журналов, интернета, который только усиливает тревогу. Врачи должны по крайней мере знать об этих страхах, которые могут настраивать пациента против специалиста. Но самое важное — не претендуйте на всемогущество.
