Галлюцинации и иллюзии
Мы все живем в своих личных, персональных реальностях, которые немного отличаются друг от друга. Это нормально, так и должно быть, мы чисто физиологически по-разному видим, по-разному слышим и чувствуем запахи. Но когда личный мир, субъективный микрокосмос человека начинает сильно уходить в сторону от общепринятого — тут-то мы и говорим о психозе.
И самый простой для понимания пример этого — галлюцинации, расстройства восприятия.
Скажем, у человека есть 6 чувств (на самом деле больше, но мы опустим это пока): слух, вкус, зрение, обоняние, осязание и проприоцепция (чувство внутренних органов; мы же можем с закрытыми глазами понять угол сгиба суставов, положение спины и так далее — вот это она и есть).
В норме мы воспринимаем стимулы органами чувств и таким образом получаем информацию о реальности.
Но при различных патологических состояниях бывает, что мы начинаем воспринимать стимулы, которых в реальности нет. Это и есть галлюцинации
Perception without stimulus — видеть образы, слышать голоса, ощущать запахи и вкусы того, что вы на самом деле не видели, не брали в рот и не нюхали, а иногда даже и все вместе.
Галлюцинации — всегда симптом какого-то заболевания, их вызвать может масса причин. Но есть и еще один вариант нарушения восприятия, который представляет собой «серую зону» — то есть может быть болезненным, а может и нет. Это иллюзии — искаженное восприятие реально существующего стимула.
Классический пример: кто-то входит в комнату, внутри которой стоит вешалка с плащом и шляпой, и на какое-то мгновение ему кажется, то это человек. Мозг быстро исправляет такие «ошибки восприятия» в большинстве случаев, но существуют и болезненные состояния, при которых иллюзии становятся устойчивыми.
«Привет, земляне»
Помню, однажды зимой я вел пациентку на комиссию по инвалидности, и она увидела сугроб на ветке дерева.
— Ой, доктор, смотрите — инопланетянин!
— Да, очень похоже.
Но она реально видела в этом сугробе зеленого человечка, который махал ей… ну, чем там инопланетяне машут. Рукой? Щупальцем? Вы поняли.
Кстати, мы все активно пользуемся иллюзиями, особенно женщины: надела платье в пол с вертикальными тонкими полосками — и фигура кажется тоньше, выбрала свитер полосами на груди — и бюст кажется больше.
Существуют экзотические виды галлюцинаций, например, гипнагогические и гипнопомпические (ничего так словечки, правда?). Это такие галлюцинации, которые появляются во время засыпания и пробуждения соответственно, когда человек уже почти задремал, но еще не уснул.
В норме они возникают в начале сна и мимолетно. А вот при некоторых повреждениях мозга, например, могут быть довольно стойкими.
Страна чудес
Мне пациентка описывала видения в виде Чеширского кота, который гулял по комнате и убаюкивал ее, а потом растворялся в воздухе, как ему и положено, оставляя улыбку.
Это редкие феномены, но очень интересные — их сложно найти, сложно изучать, известно о них мало. Есть описания случаев дремотного галлюцинирования при эпилепсии, к примеру.
Существует еще один нечасто встречающийся вид галлюцинаций, особенно характерный для алкогольного делирия и интоксикации некоторыми видами наркотиков, — так называемые парейдолии, парейдолические галлюцинации.
Это феномен, при котором абстрактный рисунок или орнамент, скажем, на ковре начинает двигаться, складываться в рожицы, змей, приобретает объем. Некоторые видят лицо человека в картине лунных кратеров, некоторые — растения в рисунке трещин на потолке.
Малоприятная штука, которая часто сильно пугает больных и вызывает приступы психомоторного возбуждения, пациенты пытаются убежать от своих видений, не понимая, что от себя не сбежишь.
Если вы смотрели фильм Терри Гиллиама «Страх и ненависть в Лас-Вегасе» с Джонни Деппом в главной роли, то помните эпизод, когда ковер под его героем «оживает». Так вот это и есть парейдолические галлюцинации.
Их разновидностей еще много — существуют:
галлюцинации Бонне (возникают в поврежденном анализаторе: слуховые галлюцинации у глухих, зрительные — у слепых и так далее),
экстракампинные (галлюцинации, выходящие за пределы анализатора, вроде видений, которые находятся вне поля зрения — за спиной, например),
висцеральные (ощущения внутри тела, вполне конкретные),
сенестопатии (их противоположность — то есть неконкретные и трудно описываемые галлюцинаторные ощущения внутри тела)…
Список можно продолжать долго.
Расщепление личности
Есть с галлюцинациями одна проблема, которая представляет собой довольно серьезную опасность. Когда слуховые галлюцинации становятся императивными (то есть приказывающими), человек поначалу практически не может им сопротивляться.
С годами, конечно, многие хронические больные привыкают к голосам в голове и не обращают на них особого внимания, но на ранних стадиях выполняют беспрекословно или почти беспрекословно все указания.
Здесь есть некоторая логика: по сути своей слуховые галлюцинации — это собственные мысли человека, которые он «отчуждает», «отщепляет» от себя и начинает воспринимать как что-то внешнее. Но они же все равно свои. А мы привыкли себе доверять, и критика (точнее, самокритика) в таких случаях отсутствует. Человек не понимает, что с ним что-то не так, зачастую он не в состоянии распознать болезнь.
Кстати, слово «отщепление» на греческом звучит как «схизис», оттуда и произошло слово «шизофрения», дословно — «расщепление диафрагмы»
Древние греки верили, что душа у нас живет в груди, а при шизофрении диафрагма (которая разделяет грудную и брюшную полости) расщепляется, и вот человек начинает демонстрировать симптомы психоза. Само слово «шизофрения» придумано было на рубеже XIX–XX веков, это относительно новое понятие, но с глубокими корнями.
Так вот, человек начинает слышать собственные мысли как бы извне. Но содержание остается обычным, в подавляющем большинстве случаев голоса говорят ему выполнять самые обыденные вещи: ботинки зашнуровать, чайник поставить.
Однако со временем содержание голосов изменяется, они могут приказать и убить, и покончить с собой — психиатры часто видят подобные случаи.
Галлюцинации в судебной психиатрии
В судебной психиатрии, когда речь идет о совершении преступления в состоянии психоза и доказана причинно-следственная связь между психозом и деянием, пациент признается экспертизой невменяемым. Вместо отбывания срока в тюрьме он направляется судом на принудительное лечение в психиатрической больнице, срок лечения и вопрос о выписке принимает комиссия, которая очень похожа на суд, только в нее входит психиатр.
Весь этот процесс в целом — от предъявления обвинений и до решения суда — довольно длинный и различается в разных странах. Но идея везде одна и та же: если у судьи, адвоката или прокурора появляется подозрение, что человек болен, его направляют на экспертизу в психиатрическую больницу.
Там задают, как правило, примерно одни и те же вопросы: здоров ли человек в судебно-психиатрическом смысле слова? В состоянии ли он предстать перед судом в своем нынешнем состоянии (то есть понимает ли он, что такое суд и как с ним взаимодействовать) и несет ли ответственность за деяния, описанные в обвинительном заключении.
Бывают случаи, когда пациент болен, страдает хроническим психотическим расстройством под названием «параноидная шизофрения», за свои деяния не отвечает. А вот перед судом может предстать и быть вполне организованным, отвечать по существу, прекрасно понимать, в чем его обвиняют и кто такие адвокат, прокурор, судья и прочие.
Понятно, на все эти три вопроса ответы могут быть разными и между собой они связаны клинической логикой.
«Косит под дурку»
Кстати, интересный момент по поводу причинно-следственной связи в преступлении. У меня был случай, когда больной шизоаффективным расстройством (тоже вариант хронического психотического заболевания) открыл небольшой магазинчик и сжег его через несколько месяцев. Вместе с магазинчиком сгорела квартира по соседству.
Выяснилось, что этот человек и правда болен, но магазин он сжег, чтобы получить страховую выплату. И организовал все очень умно и логично, только уличную камеру наблюдения не учел — полиция раскрыла его преступление. Получается, он болен, вопросов нет, в момент совершения поджога был в психозе — у него были хронические галлюцинации и бред, но связи между деянием и психозом нет. Голоса не говорили ему ничего сжигать, это был голый расчет с целью получения выгоды.
Встречаются, конечно, и курьезные истории. Для затравки расскажу о случае судебной экспертизы, когда пациент обвинялся в причинении ущерба имуществу — если точнее, одежде прохожих.
Причуды гениев
Дело было так: находился у нас в больнице хронический больной шизофренией, вторая группа инвалидности. Госпитализировался раз в год как минимум — и каждый раз по одной и той же причине: во время обострений он, пардон, какал в кастрюлю, садился с этой кастрюлей к окну и ложкой метал… гм… гуано в прохожих.
На каком-то этапе на него подали в суд за порчу имущества — стало быть, попал в кого-то. Так вот, этот пациент был вице-чемпионом Европы по шахматам. Без шуток и на самом деле. Но двадцать с гаком лет назад. Потом шизофрения разрушила его личность, как это и случается, — в психиатрии это называется «руинирование личности», от слова «руины».
Надо отметить, что жил он с пожилой мамой, которая в нем души не чаяла и каждый раз в приемном покое пыталась уговорить дежурного врача не госпитализировать ее великовозрастное чадо. Причем основным аргументом было: «Ну доктор, ну он же гений, а у гениев бывают некоторые причуды».
Мы на экспертизе тогда долго думали. С одной стороны — ну смешно же, а с другой — получить заряд фекалий в новое пальто не так уж и весело, можно понять человека. Но экспертиза — дело серьезное, и решать нам нужно было вопрос вменяемости. Так что он, в общем-то, был решен по букве закона: пациента признали невменяемым и лечили с полгода принудительно в закрытом отделении.
Врач-психиатр, автор книги «Секс, смерть и галоперидол. Как работает мозг преступника. Судебная психиатрия как она есть»
Почему серийных убийц признают вменяемыми? Где грань между безумием и нормой? И вообще, что такое норма? Михаил Бажмин, судебный психиатр, на случаях из практики, порой трагических, порой забавных, покажет, как причудливо работает человеческий мозг, как недалеко мы ушли от наших предков и какая тонкая линия отделяет каждого из нас от темной стороны сознания.
