«Наша работа состоит из череды ошибок»: психотерапевт о своих неудачах в работе с клиентами

Ошибка как норма

Работа психолога в целом состоит из череды ошибок. Когда ко мне приходит клиент и рассказывает про свою проблему, конечно, я сразу же могу предложить ту или иную гипотезу. Когда определенный опыт работы с людьми уже есть, гипотезы начинают возникать автоматически, поскольку сценарии в жизнях людей имеют обыкновение повторяться. Однако в этом есть и элемент ловушки.

Первоначальная гипотеза может оказаться просто фантазией терапевта и вообще не описывать ситуацию, происходящую с клиентом. Так что в работе я постоянно тестирую реальность, и, разумеется, не всегда это происходит идеально гладко.

Но, конечно, ошибки и неудачи в нашей работе могут заключаться не только лишь в неверной концептуализации случая (так психологи называют собственную модель того, что происходит с их клиентом) и выборе неподходящих интервенций (методов психотерапевтического вмешательства).

Причины

К терапевтическому дрейфу, дропауту и другим проблемным моментам в терапии также могут приводить:

• нехватка опыта и навыков организации психотерапевтического сеттинга,

• наличие собственной проблемы, похожей на клиентскую,

• сложности в построении контакта, которые также могут быть обусловлены множеством факторов,

• социальные и другие внешние обстоятельства, которые последние несколько лет сказываются на жизнях обычных людей все сильнее.

Таким образом, сложно перечислить все возможные ошибки и неудачи, поджидающие психотерапевта, легче обозначить те немногочисленные ситуации, когда все идет гладко.

В этой статье я попробую посмотреть на тему подобных проблем в практике психотерапевта через призму личного опыта. Для этого я расскажу о нескольких кейсах, которые произошли в моей практике.

Однако, да простит меня читатель, я обойдусь практически совсем без конкретики и буду по большей части описывать ситуацию абстрактно и, разумеется, анонимно — так, чтобы по возможности ни сам клиент, ни другие люди не могли опознать конкретного человека и связанную с ним ситуацию. Всех их я буду описывать в мужском роде, хотя не все они были мужчинами. Такой подход, как нетрудно догадаться, обусловлен нормами психотерапевтической этики и конфиденциальности.

Кейс №1. Преодолевая безнадежность 

Одним из самых сложных случаев за всю мою практику был кейс, где клиент столкнулся с определенной симптоматикой, довольно интенсивной и явно влиявшей на его качество жизни.

Моей опорой был тот факт, что работа с подобными случаем довольно четко протоколирована в подходе когнитивно-поведенческой терапии, которую я, собственно, и практикую. И именно по этому протоколу я и начал свою работу.

Однако начинание это столкнулось со значительными трудностями. Например, клиенту оказалось исключительно трудно вербализовывать (облекать в слова) содержание своих мыслей, которые, несомненно, поддерживали весь проблемный цикл, если не сказать — были в нем ключевым звеном. Мысли эти вызывали крайне негативные эмоции, с которыми было очень сложно справиться.

Второй большой сложностью стал как раз этап с изменением отношения к этим мыслям. Их содержание вызывало высочайшее неприятие и отторжение, что-то в этом поменять клиенту было крайне сложно. Можно сказать, что установки человека оказались очень прочными и, соответственно, едва ли поддающимися изменению.

Конечно, такая ситуация вызывала большое количество беспокойства и с каждой новой неудачной попыткой увеличивала ощущение безнадежности. К тому же было общее сильное сочувствие по отношению к клиенту, которому действительно приходилось непросто. Есть, однако, замечательная фраза, которую как-то сказал мне супервизор: «Нам платят деньги, чтобы мы пробовали еще и еще, решение за решением, не проваливаясь в безнадежность». Во многом помогла она и заложенная в нее идея, хоть и непрямым образом.

Мы с клиентом подходили к проблеме с разных сторон, пока не добрались и до гипотезы о медикаментозной терапии, которая также ранее уже менялась. И определенным улучшением, в конечном итоге, мы с клиентом оказались обязаны еще одной смене врача-психиатра на более опытного и прицельно работающего со сложными случаями. Он помог подобрать подходящую и работающую фармакотерапию. Таким образом, принцип очень длинной серии проб и ошибок, невзирая на безнадежность, увенчался успехом, хоть и сдержанным.

Кейс №2. Поддержать нельзя интерпретировать

Вспоминается также случай неудачной попытки поддержать клиента в связи со сложным переживанием. Когда человек поделился со мной ситуацией из своей жизни, где, в том числе, его собственные действия привели к непростому и неприятному исходу, в моей голове даже не родилась, а подтвердилась уже наличествовавшая гипотеза о том, что с клиентом происходит.

Мне показалось, что сейчас, по горячим следам, и стоит ее озвучить клиенту, поскольку она идеально ложилась на ту самую ситуацию. Однако это, наоборот, сильно огорчило и фрустрировало человека. Полностью обсудить этот момент у нас получилось только на следующей сессии, где клиент поделился со мной тем, что почувствовал вместо желания поддержать и встать на его сторону попытку навесить какой-то ярлык и обвинить в сложившейся ситуации. И, надо признать, на месте этого клиента много кто почувствовал бы себя именно так.

Как мне кажется сейчас, с моей стороны это было именно ошибкой. Намного правильнее было бы, в особенности с этим конкретным клиентом, сперва сказать слова поддержки, выказать эмпатию и спокойно вместе пережить эмоции от этой ситуации. И только потом уже обсуждать, что, как и почему произошло. На самом деле такую ошибку можно было бы отнести к разряду типичных, а этот случай запомнился мне как точка, после которой я лучше усвоил принцип «сперва поддержка — потом гипотезы». Хотя и этот принцип не абсолютен.

Кейс №3. Казус с повесткой дня

Еще одна ситуация была напрямую связана с КПТ-специфичными навыками психолога, а именно с установлением повестки дня совместно с клиентом. К той конкретной сессии я довольно долго готовился, и она казалась мне особенно важной. Мы созвонились с клиентом, и я, взяв инициативу на себя, непосредственно перешел к выполнению техники, которую мы запланировали с клиентом еще на прошлой сессии.

Процесс был непростым, но тогда в самом моменте мне показалось, что все прошло намного лучше, чем я ожидал, и наша работа точно даст свои плоды (что в общем-то было правдой). Однако к самому концу сессии клиент сказал, что у него произошла довольно важная актуальная ситуация, которую он хотел обсудить сегодня, чего мы, очевидно, сделать уже не успевали.

И формально я сделал то, что было нужно, выполнил свой план, однако же де-факто человек хотел обсудить совершенно другую тему, на которую мы не выделили время. И эта ситуация напомнила мне о том, как важно соотноситься с клиентом здесь и сейчас в процессе сессии, даже если мне кажется ясным как белый день, что именно происходит, и что необходимо делать. Мы кратко обсудили эту ситуацию в конце сессии и с тех пор начали назначать повестку дня совместно.

Кейс №4. Ненормированный рабочий график

Неудачи, шероховатости и ошибки могут быть связаны не только непосредственно с процессами внутри терапии. Мне вспоминается случай, когда по собственной невнимательности я поставил себе максимальное количество сессий на день (помнится, тогда пять для меня было потолком), и на последний час поставил двух человек.

Я понял это только уже непосредственно в день консультаций, и благо, мне удалось перенести одного из двух на час позже. Однако это означало, что сегодня я работаю свой максимум и еще плюс один. И я не знал, как мне это удастся. Как и полагается, случилась эта изначальная невнимательность от общего перегруза и эмоционального истощения. Так что эта последняя сессия была своего рода показательной вишенкой на торте.

Я, помню, был невероятно уставший к началу этой сессии, однако мне тогда показалось, что я все же провел ее достойно. Но этот день стал для меня поворотным в решении разобраться со своим общим графиком и снизить количество консультаций в неделю.

Кейс №5. Приглашение

В заключение я расскажу о ситуации из разряда комичных. Помнится, произошла она в самом начале моей практики. Я намеревался встретиться со своим другом и после этого пригласить его к себе домой. Набрав сообщение в, мягко говоря, неофициальной манере, я отправил его своему товарищу. Однако на удивление вскоре мне ответил мой клиент. Он, конечно, сразу понял, в чем, и мы дружно перевели все в шутку. Но сама по себе эта ситуация, особенно учитывая содержание сообщения, напоминала сцену из ситкома.

Все люди совершают ошибки

Все психотерапевты делают ошибки. Даже не так: все люди делают ошибки. Они бывают глобальными и локальными, значительными и пустяковыми, серьезными и комичными. И, пожалуй, самое главная мысль: если правильно к ним относиться, они многому нас учат. Вот и мои ошибки (и, конечно, на самом деле в моей практике их было гораздо больше) многому научили меня, а также повлияли на то, как я провожу психотерапию, никак не меньше обучения, супервизий и разного рода литературы.