Министерство здравоохранения России в сентябре 2026 года разработало рекомендации по лечению «расстройств сексуальных предпочтений» — в список вошли не только педофилия, но и фетишизм и садомазохизм, вуайеризм и прочее. По мнению специалистов, под расстройствами понимаются «длительно существующие периодически возникающие интенсивные сексуальные побуждения или фантазии, включающие необычные предметы или активность», без осуществления которых человек начинает страдать.
Что считается расстройством
Всего же пунктов, по которым будет разделяться понятие «предпочтения» и «расстройства», предполагается пять:
возбуждение;
активность (насколько часто человек стремится реализовать свое пристрастие);
наличие или отсутствие согласия со стороны партнера;
дистресс (реакции, которые испытывает человек от неосуществления своих желаний — от безразличия до сильной тревоги и агрессии);
вред здоровью (особенно когда предпочтения сами по себе предусматривают подобное).
Лечение подобных расстройств, как отмечают в Минздраве, может быть довольно разнообразным — от психотерапии до приема антидепрессантов или иных фармакологических препаратов. Цель же такого лечения — «снизить риск совершения сексуальных преступлений и поддержать способность пациента к успешной жизни в обществе».
По просьбе Psychologies психиатр, главный специалист и основатель доказательной психиатрии, психотерапии и неврологии Benedict психиатр Марат Агинян дал оценку инициативе Минздрава и объяснил, как будут работать первые клинические рекомендации по расстройствам сексуального поведения.
Как понять, что значит «быть здоровым»
В уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровье уже более 80 лет определяется как состояние полного физического, психического и социального благополучия. Однако в этом определении есть свои тонкости — на это обращает отдельное внимание психиатр Марат Агинян.
«Что значит полное благополучие? По каким критериям мы можем эту полноту оценить? Само понятие благополучия в определении ВОЗ звучит как нечто статичное, — раскрывает нюансы понятия о здоровье психиатр. — Что с этим может быть не так? Допустим, мы провели конкретному человеку обследование и дали оценку, после чего сказали, что благополучие есть, человек здоров. Но при этом мы не принимаем во внимание, что через пять минут что-то может поменяться, что человек живет не в поставленной на паузе реальности, а все меняется вокруг него и внутри него, — происходит некое взаимодействие».
По словам Агиняна, внутри этого взаимодействия человек может проявить какую-то способность — например, адаптивность и умение приспосабливаться к разным условиям.
«Может быть, именно эту приспособляемость надо выставлять на первое место, — размышляет специалист. — В последние годы звучат предложения, в которых здоровье звучит как нечто подвижное, и такое определение акцентирует адаптивность. Сойдемся на том, что определение здоровья — ключевое, фундаментальное, и так или иначе оно фигурирует во всех отраслях медицины, в том числе в психиатрии. Но в психиатрии с определением границ здоровья все не так просто».
Как психиатрия понимает здоровье человека
Американский антрополог Рут Бенедикт, изучая критерии различия культур в разных североамериканских племенах, пришла к тому, что одна и та же ментальная проблема — к примеру, депрессия — может по-разному выглядеть в различных социумах.
Исследовательница пришла к выводу, что депрессия очень вариативна по своей клинической картине, а также отражает особенности культурной среды, в которой она возникла, из-за чего кажется, будто речь идет о разных заболеваниях, которые мы называем одним словом — депрессией.
«В психиатрии границы психической нормы или психического здоровья довольно подвижны и зависят от большого количества разных параметров, которые определяют, что считать в данном обществе здоровым или нездоровым», — говорит Марат Агинян. Эту подвижность специалисты пытались по-разному преодолеть: например, до конца XX века старались выявить, сформулировать четкие диагностические критерии, чтобы для каждой конкретной психической болезни были определенные признаки.
«Это категориальный подход в постановке психиатрических диагнозов: есть категория психической болезни, и в этой категории есть определенные диагностические критерии. Опираясь на эти критерии, мы диагностируем у пациента, к примеру, биполярное расстройство», — отмечает Марат Агинян.
В то же время границу нормы довольно сложно разметить, так как все критерии довольно подвижны и зависят от многих искажений
Поэтому правомерно говорить не о четкой границе между нормой и патологией, а о большом количестве переходных форм. Простыми словами, существует некий континуум — отрезок между условной нормой и условной патологией. Реальный человек может на этом отрезке находиться на любом месте — ближе к одному концу или к другому, и в то же время может передвигаться налево и направо. Так появилась дименсиональная традиция в постановке психиатрических диагнозов.
«Сейчас, в XXI веке, мы на разные ментальные проблемы смотрим именно в дименсиональном смысле, — поясняет психиатр. — К примеру, мы не говорим „У вас есть тревога, и вы больны“, а уточняем, какая тревога по степени выраженности, в каком контексте она проявляется, как она мешает, что можно ей противопоставить. Все эти оговорки помогают нам реалистичнее, мягче и мудрее смотреть на клиническую реальность».
«С другой стороны, это создает множество затруднений для четкой диагностики. Но, может быть, в этом есть своеобразное признание того, что психическая реальность довольно сложна и не так легко поддается нашему классификаторскому порыву», — заявил Марат Агинян.
В чем смысл рекомендаций по лечению «расстройства сексуальных предпочтений»
Введение клинических рекомендаций по расстройствам сексуального поведения, которые были предложены Минздравом, психиатр Марат Агинян оценивает в целом положительно.
«Возьмем любой медицинский диагноз — например, пневмонию, — объясняет свою позицию специалист. — В современной медицине мы увидим диагностические критерии для постановки такого диагноза и рекомендации, основанные на надежных исследованиях. Исследования разделяют по достоверности на классы A, B, C, D. Для лечения пневмонии класса A или B подразумевается, к примеру, использование антибиотиков».
Аналогичный системный подход, по словам психиатра, применяется во всех «более-менее изученных медицинских диагнозах», во всех областях медицины, онкологии, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, есть так называемые клинические рекомендации. «Они говорят о том, как оценивать и как лечить определенную болезнь. И в психиатрии они тоже есть — клинические рекомендации по лечению тревожных расстройств, по лечению шизофрении и так далее», — говорит Марат Агинян.
Сейчас же появляется клинический алгоритм лечения парафилий — группы ментальных расстройств, в рамках которых имеет место проблемное, нездоровое сексуальное предпочтение
«Это вовсе не новая группа расстройств — она уже была в прежних классификациях, — подчеркивает специалист. — В МКБ-10 она дословно называется расстройствами сексуального предпочтения, а в МКБ-11 группу переименовали, и теперь она называется «парафильные расстройства».
Стоит уточнить, что каждое государство по своим не только медицинским, но и другим причинам опирается на свое понимание и версию международной классификации болезней. Россия остановилась на МКБ-10. 11-й пересмотр в России не приняли, потому что были принципиальные разногласия», — отметил Марат Агинян.
По словам специалиста, контекст того или иного поведения помогает приблизиться к пониманию, идет ли речь об обычном сексуальном поведении или о непосредственно расстройстве.
«Если посмотреть на детали новых клинических рекомендаций, то в них есть, на мой взгляд, достаточно разумные вещи. Например, различается сексуальный интерес, с которым все в порядке, и, собственно, расстройство. Подразумевается, что в определенных случаях мы сталкиваемся именно с расстройством, и с этим можно и нужно что-то делать, — говорит специалист.
При определении расстройства, как говорит Марат Агинян, учитывается широкий спектр параметров — и согласие другого партнера, и психоэмоциональный дистресс, и вред для здоровья, и другие факторы.
«Они принимаются во внимание при попытке понять, что перед нами — интерес или расстройство. Далее предлагается ступенчатое решение — в легких случаях достаточно одного определенного подхода, а в сложных случаях рекомендуются более серьезные методы лечения. Это в целом согласовано с международной медицинской практикой», — объясняет психиатр.
В то же время Марат Агинян обратил внимание, что рекомендации находятся на начальной стадии — на их доработку может повлиять целый комплекс факторов
Во-первых, медицина и конкретно психиатрия апеллируют не только к категориям здоровья и болезней — более того, сама медицина не находится в вакууме как самостоятельная система. Она встроена в более сложную систему под названием общество: внутри системы общества есть и рекурсивные процессы, которые позволяют ей сохранить свое постоянство, и контингентные процессы, которые помогают обществу развиваться и меняться.
«Так себя ведут все сложные системы. Общество как сложная система одновременно старается сохранить свою стабильность и в то же время развиваться. Но могут возникать перекосы в одну или другую сторону, — рассуждает врач. — И если перекос происходит в сторону рекурсивных процессов, то мы получаем общество более традиционное, консервативное. Если же в сторону контингентных процессов, то общество меняется: оно развивается или деградирует. Но меняется».
Почему рекомендации не спасут от врачебных ошибок
Внутри любого общества действуют регулятивы: право говорит нам, что незаконно, этика — что некрасиво, а медицина — что нездорово и патологично. Марат Агинян замечает, что на реальных моделях социальных групп регулятивом выступает и психиатрия.
«Психиатрия традиционно используется в обществе как регулятив — но при этом есть плохие примеры, когда психиатрия была политизирована и использована для выполнения, скажем так, политических заказов», — говорит врач. Так, например, во второй половине XX века в советской психиатрии существовала «вялотекущая шизофрения» — странный диагноз с аморфными краями.
Этот диагноз, как отмечает Марат Агинян, можно было использовать для того, чтобы «закрыть» неудобных, необычных и странных людей
«Не только в Советском Союзе, но и на Западе ставились подобного рода диагнозы. И психиатрию традиционно очень удобно использовать для таких целей. Это не значит, что расстройств в области сексуального поведения нет, — обращает внимание специалист. — Расстройства есть во всех областях. Вопрос не в их наличии, а в том, насколько прозрачен, понятен и однозначен механизм их оценки и оказания помощи. Здесь, к сожалению, остается много вопросов. Допускаю, что возможны злоупотребления или, как минимум, ошибки».
Марат Агинян подчеркивает: формально иметь алгоритм оказания помощи для любой группы расстройств — включая ментальные расстройства и расстройства сексуального предпочтения, — это правильно, нормально и уместно. Однако из-за вышеупомянутых нюансов во врачебной практике могут случаться ошибки.
«Понимание самой природы ментальных расстройств не доведено до ума даже внутри официальной научной психиатрии. Мы всегда открыто, честно признаемся, что есть множество оговорок, вариаций, — и там, где у нас нет полноценного понимания диагноза, мы принимаем решение по врачебному консенсусу», — размышляет Агинян. По его словам, такой подход в медицине используется, когда не совсем понятны границы оценки.
«Я допускаю, что в процессе реализации клинических рекомендаций могут быть какие-то нехорошие, некрасивые истории — скорее всего, это неизбежно. Что предложить взамен этого? У меня нет ответа. Наверное, в уме, в сердце и в разуме стоит держать основные этические принципы медицины. Не навреди, делай добро, уважай автономию, будь справедлив», — подытожил психиатр.
Психиатр, психотерапевт, нарколог, основатель и главный специалист клиники доказательной психиатрии, неврологии и психотерапии Benedict
