В одном из самых старых и солидных медицинских журналов мира, The Lancet, в начале мая был опубликован масштабный клинический обзор, посвященный современному пониманию природы депрессии, диагностике и методам ее лечения. Мы делимся основными пунктами из этой публикации.
Распространенность депрессии
Во всем мире депрессия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, причем этот гендерный разрыв остается относительно стабильным на протяжении всей взрослой жизни после полового созревания. Частично эту разницу можно объяснить характерными для женщин изменениями гормонального фона в течение менструального цикла.
Депрессия обычно начинается во втором десятилетии жизни, при этом почти у 40% пациентов первый депрессивный эпизод происходит до 25 лет. По своей природе депрессия носит рецидивирующий характер. Это значит, что почти у четверти пациентов в течение пяти лет после начала заболевания будет повторный эпизод, и дальше вероятность следующих эпизодов возрастает.
В целом в течение года с депрессией сталкивается каждый пятнадцатый взрослый на планете, а в течение своей жизни депрессию испытывает пятая часть жителей Земли. Однако реальные показатели депрессии, вероятно, еще выше.
Течение и прогноз
Большинство депрессивных эпизодов проходят через несколько месяцев и полностью исчезают в течение года. Однако в тяжелых случаях, потребовавших госпитализации, эпизод может продолжаться более года. При этом чем раньше случился первый депрессивный эпизод, тем выше шансы на то, что болезнь будет возвращаться снова и снова.
Причины и механизмы депрессии
К настоящему моменту существует много современных концепций депрессии, но ни одна из них не объясняет природу и причины заболевания в полной мере.
Так, согласно новым нейробиологическим и психологическим моделям депрессии, в ее развитии могут играть роль особенности работы нейронных сетей в мозге, сердечно-сосудистой и нейроэндокринной системы, а также нарушение состава микробиома кишечника. Кроме того, есть гипотеза, что воспаление, вызванное стрессом, создает как в организме в целом, так и в головном мозге так называемые «шрамы» депрессии, то есть изменения, приводящие к развитию болезни.
Авторы обзора сосредоточились на модели, согласно которой депрессия развивается в результате стрессовых событий у людей, изначально предрасположенных к этому заболеванию. Эта модель позволяет пациентам получить осмысленные причинно-следственные объяснения того, почему все это с ними происходит.
Причины депрессии
Существует целый ряд факторов, способствующих уязвимости перед лицом депрессии.
Биологические факторы
Семейная история психических заболеваний, злоупотребление психоактивными веществами, эпилепсия, травма головы, сотрясение мозга, сердечно-сосудистые заболевания, неврологические заболевания (например, деменция или болезнь Паркинсона), метаболические заболевания (например, диабет и гипотиреоз).
Факторы образа жизни
Несбалансированное питание, отсутствие или нехватка физической активности, дефицит сна или некачественный сон, курение и употребление наркотиков и алкоголя.
Психиатрические факторы
Наличие других психических расстройств, в том числе биполярного расстройства, тревожного расстройства, расстройства пищевого поведения.
Психологические и личностные факторы
Ненадежный тип привязанности, негативное самовосприятие, чувствительность к отвержению, склонность к негативным эмоциям, перфекционизм, пессимизм, низкая психологическая устойчивость, проблемы с преодолением трудностей, склонность к руминации (навязчивому «пережевыванию» негативных мыслей).
Социальные и экономические факторы
Стрессовые жизненные события, потеря близких людей, денег, идентичности, пережитый опыт насилия в прошлом, жестокое обращение в детстве, школьный буллинг, насилие в настоящем, одиночество, низкий социально-экономический статус, низкие доходы, безработица, угроза безопасности, преследования, война.
Диагностика депрессии
Двумя основными признаками депрессии являются постоянно пониженное настроение и ангедония (неспособность получать удовольствие от занятий, которые обычно доставляют человеку радость). Но на практике люди редко спонтанно обращаются к врачу с жалобами на постоянную грусть или на то, что их ничто не радует. Вместо этого обычно жалуются на плохое самочувствие, нарушение сна, боль, усталость.
Поэтому для психолога становится так важно подробно опрашивать пациента о его семейной истории и происходящих в его жизни событиях. Если есть подозрение на депрессию, врачу следует назначить еще один прием, а пациента следует попросить отслеживать свое настроение, сон и физическую активность в течение этого времени. Полезно использовать для этого дневники, заметки в телефоне или специальные приложения.
Лечение депрессии
Большинство случаев депрессии можно успешно лечить с помощью четырех дополняющих друг друга терапевтических стратегий: информирование, изменение образа жизни, психотерапия и фармакотерапия (прием лекарств).
Информирование
Доказано, что когда пациент знает, что у него депрессия, что это за болезнь, почему она у него возникла, и так далее, то это идет ему на пользу. Поэтому при любой подходящей возможности врачу следует информировать пациента о вероятных причинах и клинических симптомах депрессии, а также о ее лечении и прогнозе.
Изменение образа жизни
При депрессии важную роль играет здоровый образ жизни — сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки, качественный сон, отказ от вредных привычек — таких как курение и злоупотребление алкоголем. Исследования показывают, что особенно важны при депрессии регулярные физические упражнения. Они облегчают симптомы, улучшают качество сна и когнитивные функции.
Более того, упражнения на свежем воздухе: ходьба, бег трусцой, а также силовые упражнения и йога по эффективности сопоставимы с когнитивно-поведенческой терапией, и иногда даже более эффективны, чем антидепрессанты. При этом силовые упражнения особенно полезны молодым пациентам и женщинам. А йога приносит больше пользы мужчинам и пожилым людям.
Диета при депрессии
Что касается питания, то связь между диетой и депрессией слишком сложна и недостаточно изучена, чтобы специалисты могли дать конкретные рекомендации — что есть, чтобы вылечиться или не заболеть.
Тем не менее, есть данные, что средиземноморская диета, богатая свежими фруктами, овощами, оливковым маслом, орехами, рыбой, морепродуктами, бобовыми и цельнозерновыми, значительно улучшает настроение и снижает риск депрессии. Возможно, это связано с тем, что такой тип питания содержит все полезные группы продуктов и не вызывает воспалительной реакции в организме.
Чрезмерное потребление полуфабрикатов и рафинированного сахара увеличивает вероятность депрессии
При депрессии часто наблюдаются нарушения сна — бессонница, слишком раннее утреннее пробуждение, плохое качество сна (отсутствие медленноволнового сна). Подобные проблемы со сном можно решить с помощью лекарств, но на начальном этапе лучше всего использовать немедикаментозные методы.
Доказанную эффективность в этом случае имеет только когнитивно-поведенческая терапия, которая направлена на борьбу с тревогой и негативными мыслями, а также регулярные физические нагрузки. Другие методы, такие, как медитация, иглоукалывание, холодные ванны, хоть и не приносят вреда, особой пользы также не доставляют.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия, межличностная терапия, поведенческая активационная терапия, терапия решения проблем, терапия, основанная на осознанности, а также краткосрочная психодинамическая психотерапия, — все эти методы приносят пользу пациентам с депрессией. Причем самой эффективной считается именно когнитивно-поведенческая терапия.
Чтобы предотвратить рецидивы депрессии, работать с психотерапевтом следует на регулярной, постоянной основе. Причем при тяжелой депрессии очные индивидуальные сеансы более эффективны, чем групповая терапия.
Антидепрессанты
В настоящее время наиболее широко назначаемыми препаратами для лечения депрессии являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это связано с тем, что СИОЗС, как правило, лучше переносятся и безопаснее, чем большинство других антидепрессантов, особенно более старых препаратов.
Важно отметить, что на начальном этапе лечения антидепрессантами могут возникать временные побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота или проблемы с желудочно-кишечным трактом, которые обычно проходят в течение недели.
Выбор того или иного антидепрессанта, или же комплекса препаратов, обязательно должен основываться на индивидуальных характеристиках пациента, его возрасте, половой принадлежности, тяжести симптомов, особенностях заболевания, на истории приема лекарств и наличии сопутствующих заболеваний. Это важно, потому что от этих переменных может зависеть успех лечения.
Новые методы лечения
В последние годы возрос интерес к разработке новых методов лечения депрессии, чему способствовало растущее разочарование в существующих методах терапии. Почти треть пациентов с депрессией плохо реагируют как минимум на два курса доступных в настоящее время антидепрессантов и считаются резистентными (устойчивыми) к лечению.
Психоделики
Психоделики имеют долгую историю использования в целительстве, а также в религиозных и духовных церемониях, однако их изучение толком не проводилось, так как эти психоактивные вещества во многих странах были под запретом. Возрождение интереса к психоделикам в последние два десятилетия привело к появлению препаратов от депрессии на основе псилоцибина, которые применяются в сочетании с психотерапией.
В то же время недавние исследования показали, что, хотя псилоцибин может быть полезен в отдельных случаях, он потенциально может увеличивать суицидальные наклонности.
Омега-3
Было установлено, что омега-3 жирные кислоты и статины — препараты, снижающие уровень холестерина, — при одновременном применении с антидепрессантами эффективны для лечении депрессии. Полезны также в качестве терапии депрессии и омега-3 жирные кислоты сами по себе. Однако их долгосрочные преимущества требуют дальнейших исследований.
Пробиотики и пребиотики
Существует гипотеза, что в основе депрессии может лежать нарушение баланса микроорганизмов в кишечной микробиоте. Бактерии и грибки, населяющие пищеварительный тракт, вырабатывают определенные вещества (метаболиты), которые могут влиять на риск психических расстройств через ось кишечника — мозг.
Речь идет о сложной системе обмена сигналами между пищеварительной и центральной нервной системами. При нарушении баланса в кишечной микробиоте полезных бактерий становится меньше, а патогенных — больше, что отражается на метаболитах, которые они производят. Исходя из этой гипотезы, проводились эксперименты с целью повлиять на состав кишечной микробиоты и тем самым облегчить симптомы депрессии.
При этом определенные штаммы пробиотиков — продуктов, содержащих живые микроорганизмы, — показали многообещающие результаты. Выяснилось, что они могут влиять на выработку в кишечнике предшественников нейромедиаторов (сигнальных молекул, с помощью которых обмениваются информацией нейроны) и противодействовать воспалительным процессам.
Есть данные, что и пребиотики, состоящие из неперевариваемой клетчатки, которой питаются «хорошие» кишечные бактерии, также могут быть полезны при лечении депрессии
Обнадеживающие результаты также показали эксперименты по трансплантации фекальной микробиоты — переносу кишечной микрофлоры от здорового человека в пищеварительную систему пациента с депрессией с тем, чтобы восстановить баланс в составе кишечных микробов.
В то же время для более полного понимания взаимосвязи между кишечными бактериями и депрессией, а также того, как изменение кишечной микробиоты может влиять на настроение, необходимы дальнейшие исследования.
Лечение депрессии столь же многогранно, как и само заболевание, отметили авторы обзора в заключение. Значительной части пациентов для восстановления нормального функционирования требуется несколько видов лечения, некоторым требуется госпитализация, а некоторые могут никогда полностью не выздороветь. Поэтому разработка новых лекарств и новых подходов к терапии депрессии крайне важна.
