Когда причина не там, где ее ищут: что может прятаться за болью

Диагностический ребус — что прячется за болью?

В общемедицинской практике тревожные расстройства встречаются довольно часто, у амбулаторных больных частота тревожных расстройств достигает 45,9%. При этом большинство из них лечатся у терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов. И пациенты далеко не всегда получают то, что им действительно нужно.

Обратная ситуация не менее драматична. Человек с паническими атаками приходит к психологу, ищет причины их возникновения, работает с тревогой, учится навыкам совладания, но истинная причина связана с травмой шейного отдела позвоночника.

Или другой пример: ребенок попадает к нейропсихологу, потому что родители бьют тревогу из-за перепадов его настроения, агрессии, снижения успеваемости, но первопричина — это нарушения эндокринной системы и вместо психолога нужен эндокринолог.

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) соматоформные расстройства (F45) определялись как состояния, при которых физические симптомы напоминают соматическое заболевание, но органических проявлений не обнаруживается. Например, пациент с соматизированной депрессией действительно чувствует боль.

Его вегетативная нервная система реагирует на эмоциональный дистресс спазмами гладкой мускулатуры, нарушением моторики, изменением секреции, то есть проявления симптомов не «в голове», а в теле. Однако первопричина совсем не там, где ее ищут.

Причиной затрудненной диагностики может стать феномен алекситимии — неспособности распознавать и вербализировать собственные эмоции. Пациент не говорит врачу: «Я тревожусь», он говорит: «У меня болит живот».

В МКБ-11 подход изменился. Категория «соматоформные расстройства» упразднена. Вместо нее введены категории «расстройство телесного дистресса» и «соматическое симптомное расстройство». Это признание того, что страдание пациента реально, даже если его причина не в органе, а в регуляции. Но на практике врачу по-прежнему сложно распознать причину нарушений, и пациенты продолжают годами ходить по кругу.

Как это работает на практике

Приведу два случая из собственной практики (имена пациентов и детали клинических случаев изменены). Оба обращения поступили в национальный сервис маршрутизации и навигации в системе здравоохранения «Ассистент здоровья».

Антону было 12 лет, он был ребенком, про которого говорили «не такой, как все». Родители привели сына на нейропсихологическое обследование с жалобами на резкие перепады настроения, агрессивные вспышки, снижение успеваемости, при том, что до этого ребенок всегда был ласковым и учился отлично.

Учителя говорили, что ребенку нужен психолог. В школе подозревали, что у мальчика проблемы в семье и это могло стать причиной эмоциональных нарушений со снижением успеваемости. На самом деле в семье у Антона было все в порядке, причина оказалась в другом.

На первичной диагностической сессии у ребенка была отмечена выраженная эмоциональная лабильность, снижение концентрации внимания, сниженный объем запоминаний, быстрая истощаемость, но кроме того, подозрительная бледность кожи. Ребенок был замкнут и погружен в себя, при этом не отказывался выполнять нейропсихологические пробы.

Мальчик был достаточно миловидным, но низкого для двенадцатилетнего человека роста, полноват, с миниатюрными ладонями. Основной рекомендацией для этого пациента, после проведенной диагностики, было обследование у эндокринолога.

Для полноценной медицинской маршрутизации семья была перенаправлена к медицинскому координатору сервиса «Ассистент здоровья», который составил подробный маршрут для дальнейшего медицинского сопровождения. К счастью, родители прислушались ко всем рекомендациям и вовремя обратились к профильному врачу.

Были пройдены все необходимые обследованиях и выявлены серьезные эндокринные нарушения. Ребенок был госпитализирован. Это яркий пример того, когда не всякая психологическая проблема действительно психологическая.

И еще интересный случай, связанный с соматическим нарушением, которое несколько лет маскировалось под психологическое расстройство: Екатерина, женщина, 34 года, обратилась с паническими атаками к психологу. Женщина описывала классическую картину: внезапные приступы страха, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха, головокружение, длительность атаки 10-15 минут.

До обращения к психологу пациентка обращалась за консультацией к психиатру, ей было назначено медикаментозное лечение, но панические атаки не уходили. Тогда врач-психиатр рекомендовал обратиться к психологу. На первой же психологической сессии у Екатерины случился приступ панической атаки, который совместно с психологом удалось остановить, но специалист обратил внимание, что пациентка часто тянет шею, обхватывает ее рукой и отклоняет голову в сторону плеча.

Пришлось направить пациентку на консультацию к неврологу. Далее она прошла ряд обследований, назначенных врачом, выяснилось, что у женщины остеохондроз с компрессией корешков и нарушением кровоснабжения вертебробазилярного бассейна.

Сдавленные нервные корешки давали вегетативные реакции, которые мозг интерпретировал как угрозу. Возникала тревога и запускался порочный круг. Далее женщина продолжила лечение у невролога, не прерывая занятия с психологом, и панические атаки прекратились. Психотерапия здесь могла бы стать бесконечной, если женщина не была бы вовремя перенаправлена к профильному врачу, а в случае Екатерины, тандем специалистов, невролога и психолога, оказался максимально результативным.

Работая с пациентом, важно помнить о золотом правиле: сначала мы исключаем органику, а потом уже квалифицируем психологические нарушения. И наоборот, нельзя игнорировать психический компонент, если даже соматическая патология очевидна.

Красные флаги для врачей общей практики: несоответствие жалоб и объективного статуса. Пациент жалуется на невыносимую боль, но при этом инструментальные исследования показывают минимальные изменения.

Если у пациента сегодня болит голова, завтра — живот, послезавтра — сердце, боль «путешествует», пациент не успокаивается, то причина недуга возможно не в теле. Если у пациента отсутствует эффект от адекватной терапии, то есть, если лечение, которое должно работать, не работает, следует искать причину в другом.

В случае маскированной депрессии проявления сниженного настроения скрываются за соматическими симптомами: головной болью, слабостью, головокружением, расстройствами сна. Пациент не говорит «мне грустно», «у меня апатия», он говорит «я не высыпаюсь» или «у меня все болит». И если врач говорит пациенту о том, что его заболевание от нервов, рекомендует выпить таблетку и успокоиться, пациент чувствует себя обманутым, ему не смогли помочь, не услышали, не приняли всерьёз.

Мы часто сталкиваемся еще и со специфической социальной проблемой — страх психических расстройств и врачей-психиатров. Пациенты с соматизированными расстройствами боятся психиатрических диагнозов, неправильно воспринимают врача-психиатра, считают, что психиатр лечит душевно больных людей со страшными диагнозами, поэтому всячески избегают обращения к психиатру, годами ходят по терапевтам, но ситуация не меняется.

Пациент, не получая своевременную качественную психиатрическую помощь, добровольно снижает качество своей жизни. Но и обратная ситуация не лучше, когда пациенту с реальной соматической патологией (например, эндокринной или неврологической) ставят психогенный диагноз.

Чтобы получить качественную консультацию врача, перед приемом важно ответить себе на несколько вопросов, эти ответы помогут врачу увидеть полную картину:

1. Когда именно появился симптом?

2. Было ли это связано со стрессовым событием, травмой или с изменением образа жизни?

3. Что усиливает симптом, а что ослабляет? Например, боль усиливается после еды; после разговора с определённым человеком; в положении лёжа; при мысли о каком-то событии.

4. Какие ещё изменения наблюдаются? Например, изменился сон, аппетит, настроение, уровень энергии, и пр.

5. Были ли ранее у вас или ваших родственников эндокринные, неврологические или аутоиммунные заболевания?

6. Что вы чувствуете, когда думаете об этом симптоме: тревогу, страх, облегчение, злость?

Такой краткий анализ состояния поможет быстрее понять, в каком направлении искать проблему.

Междисциплинарная диагностика — это верный пусть к постановке правильного диагноза. Сегодня мы понимаем, что ни врач, ни психолог не должны работать изолированно. Будущее за диагностическими мульти дисциплинарными командами, где каждый специалист дополняет другого, где врачи и психологи преследуют одну и ту же цель — помощь пациенту. Диагностический ребус не имеет простых решений, но у него есть правильный путь. И начинается он с вопроса: «А что, если я смотрю не туда?»