– Мне показалось, что моя жизнь на этом закончилась… — тихим голосом произнесла моя собеседница.
Это была молодая девушка с печальным лицом, она вяло теребила в руках бумажный платочек, периодически вытирая им слезы. Говорила очень медленно, поэтому мне приходилось задавать вопросы, чтобы как-то уложиться в отведенное время.
— Что было потом?
— Потом все было как в плохом сне. Я все время занималась ребенком и ничего не успевала. Понимаете? Ни-че-го! На себя времени совсем не оставалось. А тут еще муж со своими приставаниями. А мне плохо! Никакого секса мне не надо. Тем более после того, как начала принимать антидепрессант. Поначалу стало немного легче, не так остро воспринимала происходящее. Но где-то через месяц как будто меня выключили, я перестала чувствовать себя там… внизу. И оргазм куда-то испарился…
В голове моей включилась и замигала красная лампочка. Антидепрессант — снижение чувствительности в гениталиях — аноргазмия. Знакомая история. Надо присмотреться к антидепрессанту повнимательнее.
— А какой антидепрессант вам назначил психиатр?
— ******. (Ага, препарат из группы СИОЗС, ожидаемо.)
— И вы его до сих пор принимаете?
— Ну, да...
История Полины
Росла единственной дочерью в обычной семье. Родители воспитывали строго, особенно мама, она была в семье главной, папа ей только поддакивал. Мама требовала, чтобы дочь была во всем лучшей, и своеобразно приучала к самостоятельности — просто отказывалась помогать со словами «учись сама справляться, вырастешь — никто не будет тебе помогать».
Если у дочери что-то не получалось, мама выходила из себя, ругалась, в гневе могла дать пощечину и придумать очередное наказание. Получить внимание и заботу матери можно было только одним способом — нужно было заболеть. Тогда мама с упоением водила дочь по врачам. А потом, с неменьшим упоением, заставляла нагонять пропущенное. Тактика была успешной, Полина брала одну высоту за другой: школа, университет, карьера… А потом вышла замуж и… забеременела.
Всю беременность мама водила ее по врачам, из роддома забирала вместе с зятем, но помогать с ребенком отказалась со словами «я тебя без бабушек вырастила, и ты сама справишься». Когда девушка столкнулась с первыми материнскими трудностями, муж тоже отказался помогать, сославшись на занятость, мол «мне работать надо, чтобы вас обеспечивать». Вот тогда-то и прозвучало набатом в голове Полины «моя жизнь закончилась». При этом муж не забывал претендовать на секс по первому требованию, а просьбы жены посидеть с ребенком вызывали только ссоры.
Почувствовав себя предельно измотанной, девушка обратилась к психиатру, тот назначил антидепрессант из группы СИОЗС. Вскоре возникли сексуальные проблемы. Муж счел это демонстрацией негативного отношения к себе, скандалы стали учащаться, отношения были на грани развода. Мать, прознав про это, тут же подключилась и вызвалась найти дочери хорошего врача. И вот Полина сидит напротив меня, плачет и теребит бумажный платочек.
— И что сказал вам психиатр? Почему назначил антидепрессант?
Полина удивленно вскинула глаза.
— Потому что у меня послеродовая депрессия.
–—Post hoc non propter hoc. После — не значит вследствие, как говорили в древности. Вы серьезно думаете, что роды привели к депрессии?
— А что же?
— Ваши мысли привели к депрессии. И гораздо большую роль здесь сыграло не появление ребенка, а отсутствие помощи со стороны мужа и мамы. Похоже, вы посчитали, что столкнулись с непреодолимым препятствием.
— Каким?
— Когда вы себе сказали «моя жизнь закончилась» — это же равносильно смерти, верно? Смерть — это разве преодолимое препятствие? Нет! Работая в реанимации, я более 200 раз видел смерть пациентов, и никто из них не вернулся обратно. Никто... А из депрессии люди выходят. В большинстве своем даже без лечения. Так утверждали врачи до начала эпохи антидепрессантов.
Просто нас в последние годы приучили, что «депрессия и страх теперь локализуются в синаптической щели между нейронами и лечатся именно там»
— Сами выходят из депрессии? Без лекарств?
— Без антидепрессантов. У человека в арсенале есть множество других инструментов.
— Каких же?
— Изменение образа мыслей и соответственно образа жизни. Физические упражнения, медитации, правильное питание, интересные увлечения, любимая работа и самое главное — хорошие отношения с близкими.
Полина, немного помолчав, подвела черту.
— У меня ничего этого нет. Только антидепрессант.
Затем мы обсудили, как на ее состояние повлияли отношения с мамой и мужем. Знакомый многим паттерн «мама меня любит, только когда я болею» проходил красной нитью через всю жизнь Полины. Потом, когда мама и муж отказались помогать с ребенком, к нему добавилась травма отвержения, чувство покинутости и бессилия перед своей новой ролью матери. Привычный выбор — заболеть — сработал и в этот раз. Любой из нас, столкнувшись с неодолимым препятствием, может на какое-то время скатиться в уныние и депрессию.
Вот так Полина бросилась в холодные объятия «послеродовой депрессии». Психиатрам бывает трудно определить истинные причины депрессии, для этого нужно собрать всесторонний анамнез, поговорить со всеми ближайшими родственниками, провести не одну беседу с пациентом, опираясь на биопсихосоциальный подход. Но проще простроить причинно-следственную связь с недавним событием и назначить антидепрессант. Ведь нам так часто говорили: депрессия — это следствие нехватки серотонина в синаптической щели.
А как восполнить нехватку объятий, поглаживаний, сексуальных ласк, дружбы, любви?
То есть всего того, что помогает вырабатывать серотонин, окситоцин, эндорфины и защищает от любой депрессии?
— Хочу, чтобы ты понимала, у тебя не только антидепрессант есть. В первую очередь ты сама у себя есть. А еще и ребенок. Дочка. Она тоже очень многое может тебе дать, верно?
— Я боюсь, что в таком состоянии сделаю ей только хуже.
— Но это же не единственный сценарий? Помнишь, как учат в самолете: при разгерметизации салона первым делом надеть маску на себя, а потом на ребенка? Вот и здесь так же. Если тебе станет легче, ей от этого будет только лучше.
— Согласна. А что делать с моей чувствительностью и как вернуть оргазм?
— Причиной твоих сексуальных проблем могут быть побочные эффекты СИОЗС.
Чтобы это проверить, нам нужно принять решение об отмене антидепрессанта. Если будешь выполнять все мои рекомендации, это пройдет с минимальным риском ухудшения состояния. А когда вернется чувствительность и удовольствие от секса, может быть, постараемся справиться без антидепрессанта?
— Я бы с радостью!
— Только для максимального эффекта нужно заручиться поддержкой мужа. Вернуть ощущения поможет чувственное фокусирование, а для этого нужен сексуальный партнер. Представляешь, приходишь домой и говоришь мужу, что психотерапевт прописал секс-терапию. Вот он приятно удивится!
Настроение у Полины было уже не такое подавленное, как в начале встречи. Платочек вернулся в сумочку, глаза тихо сияли, лицо приобрело мечтательный вид.
Фух! Отреагировала, значит, желание выздороветь есть, это хорошо.
Внезапно взгляд девушки потух.
— Мама хотела с вами поговорить после меня.
— Так уже времени нет.
— Она вряд ли уйдет без ответа. Это же моя мама.
Полина смотрела почти умоляюще. Я понял, что встречи с мамой не избежать. Оставалось решить один важный момент.
— Тогда мне нужно разрешение использовать информацию, полученную от вас.
— Конечно! Все, что угодно!
Мама уверенной походкой вошла в кабинет, остановилась посередине и разразилась пулеметной очередью вопросов.
— Ну как она? Совсем плоха? Нужно менять лечение? Тот анантидепрессант ей не подходит, верно?
Фуууух! У меня две минуты на битву. Кто к нам с мечом придет...
— Полина справится сама, рекомендации она уже получила. Если что, муж ей поможет. Ваша помощь ей не нужна.
— С чего вы взяли? У нее же депрессия! Послеродовая!
— С того, что из нас двоих я — психиатр, психотерапевт и сексолог. И видел тысячи пациентов с депрессией. А вы просто ее мама, без которой дочь вполне справится. Все как вы пророчили «я тебя без бабушек вырастила, и ты сама справишься». Верно?
Дама сверкнула глазами и вылетела из кабинета.
Тот от меча и погибнет…
После отмены антидепрессанта чувствительность гениталий и оргазм к Полине не вернулись. Зато пришел муж и попросил дать объяснения подобному феномену. Я рассказал про PSSD — сексуальную дисфункцию, возникающую после приема СИОЗС.
Он признался, что сам когда-то страдал от сильной тревожности и короткое время принимал антидепрессант из этой группы
Тогда же он заметил небольшое снижение чувствительности головки пениса. С этим можно было смириться, но оргазма было очень трудно добиться, и сам оргазм был какой-то странный, без удовольствия. Пришлось отказаться от лекарства, и он не знал, что делать. Но вскоре, по счастливой случайности, встретил Полину и позабыл про свои тревоги.
Пару сплотило осознание того, что они оба столкнулись с похожим состоянием. Муж понял, что жена не хотела его отталкивать, лишая секса. Шансы на выздоровление Полины заметно возросли.
Мнение врача
Ящик Пандоры
В апреле 1957 года газета New York Times опубликовала заметку Эммы Харрисон. Она писала о неожиданной находке. Прием противотуберкулезного препарата ипрониазида вызывал у пациентов необычный побочный эффект — воодушевление и прилив сил. Разработчики препарата назвали его «энерджайзером» и принялись испытывать на депрессивных больных. Вскоре ипрониазид стал первым антидепрессантом, поступившим в продажу под названием «Марсилид». Ящик Пандоры был открыт.
Препарат вскоре отозвали с рынка из-за развития тяжелых осложнений — лекарственного гепатита. Но это была лишь первая ласточка, идея облегчения симптомов депрессии за счет биологической терапии давно владела умами ученых, нужен был только случай, и он подвернулся.
В 50-е годы XX века психиатрия пережила несколько неожиданных открытий, появились первые нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы.
Человечество широкими шагами вошло в эпоху «психофармакологии» в надежде получить волшебную пилюлю от депрессии и… просчиталось
До этого переломного момента у психиатров уже был неплохой выбор методов лечения. Возьмем, к примеру, психоанализ. Лежишь себе на кушеточке, делишься свободными ассоциациями, жалуешься на родителей, а психотерапевт поддакивает или помалкивает. Лепота!
Конечно, были методы и пожестче, электросудорожная терапия или психохирургия (вспомним Эгаша Мониша с его незаслуженной Нобелевской премией). Психиатры по-прежнему выписывали привычные барбитураты и опиум. Сейчас это звучит ужасно. А в мае 1955 года на страницах уважаемого журнала Lancet британский психиатр Иэн Скоттоу смело писал: «Я считаю, что опиум все еще является полезным препаратом для лечения мягких депрессивных симптомов, в том числе сочетающихся с фобиями, которые так распространены при лечении амбулаторных пациентов». Но история не стоит на месте, благодаря открытиям фармакологов судьба старых методов была решена.
Борьба продолжается
И вот наступил новый раунд борьбы медицинской и психологической парадигм.
Психиатрия второй половины XX века прочно встала на рельсы биологической медицины и люди стали верить в превосходство медикаментозного лечения над изменением образа жизни.
По мере того как фармацевтические компании получали контроль над исследованиями и маркетингом психотропных средств, наука все больше обслуживала интересы фармбизнеса. Авторитетный исследователь влияния антидепрессантов на человека психиатр Дэвид Хили довольно убедительно развивает эту идею в своих книгах.
Негативное влияние амитриптилина на секс впервые описал в 1960 году психиатр Фрэнк Айда
Этот препарат, признанный «золотым стандартом» в лечении депрессий, вызывал сексуальную дисфункцию, отличающуюся от снижения либидо, характерного для меланхолических состояний. А в 1970-х годах широкое применение получил родной брат амитриптилина — кломипрамин. В очень маленьких дозах он удлинял половой акт, снижая чувствительность головки пениса, и предлагался для лечения преждевременной эякуляции. Но при лечении депрессий и обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) дозировки были гораздо выше, действие антидепрессанта часто приводило к нарушению либидо и оргазма.
Вы спросите, при чем тут эти препараты? При том, что добрый дедушка кломипрамин является предшественником большой группы антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), появившихся в начале 90-х и получивших огромное распространение.
Сотни миллионов людей сексуально активного возраста постоянно принимают антидепрессанты, при этом более чем у 50% опрошенных возникают сексуальные дисфункции1.
PSSD
Первые сообщения о серьезных сексуальных проблемах на фоне приема СИОЗС прозвучали в 1991 году. И только через 15 лет Бахрик и Чока дали описание сексуальной дисфункции после приема СИОЗС (PSSD). До сих пор расстройство не входило в международную классификацию болезней и лишь в 2019 году Европейское медицинское агентство рекомендовало фармацевтическим компаниям упоминать о PSSD в инструкциях к препаратам.
Расстройство встречается как у мужчин, так и у женщин. Причины его возникновения пока недостаточно изучены. Симптомы могут возникнуть с началом лечения СИОЗС и сохраняться месяцами, годами или неопределенно долго.
Симптомы PSSD
Общие:
снижение либидо,
снижение реакции на сексуальные стимулы,
снижение чувствительности гениталий (они ощущаются так, как будто на них воздействовали анестетиком),
трудности с достижением оргазма,
аноргазмия, оргазмы без удовольствия или слабые (оргазм испытывается с уменьшением или потерей приятного ощущения и заметно более слабыми мышечными сокращениями).
Мужские:
нарушение эрекции,
вялость головки пениса во время эрекции,
снижение или потеря ночных эрекций,
преждевременная эякуляция (после отмены).
Женские:
снижение чувствительности сосков,
уменьшение вагинальной смазки.
Дополнительные:
когнитивные нарушения,
апатия,
ангедония.
PSSD ошибочно считать психологической проблемой, на самом деле расстройство имеет лекарственное происхождение.
Диагностические критерии PSSD
Предшествующее лечение ингибитором обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Стойкое изменение тактильных и/или сексуальных ощущений в половых органах после прекращения лечения.
Подобные симптомы никогда не возникали до приема препарата и не имеют других причин (заболевания, лекарства, наркотики).
Профилактика и лечение
К сожалению, врачи пока не научились определять, у кого разовьется PSSD после прекращения приема антидепрессантов. Между тем психологические последствия PSSD могут быть разрушительными: развод, потеря работы, усугубление депрессии, суицидальные попытки. Впрочем, существует категория пациентов, незаинтересованных в сексе, для них потеря сексуального желания не является проблемой. При возникновении симптомов предлагается снижение дозировки, перерывы в лечении или отмена препаратов СИОЗС с переходом на антидепрессанты с другим механизмом действия.
Эффективность данных мер может быть недостаточной. Регулярно публикуются результаты исследований с применением БАД — нутрицевтиков, веществ, влияющих на выработку оксида азота (NO), лазерного облучения малой мощности, фототерапии, электромагнитного сокращения мышц малого таза, физических упражнений. Но в настоящее время нет общепринятых стандартов лечения PSSD.
Более того, в научном сообществе учреждена премия в размере 100 000 долларов для того, кто найдет эффективный способ лечения PSSD
Психотерапия может использоваться в рамках биопсихосоциального подхода. Когнитивно-поведенческая терапия применяется для выявления и коррекции негативных мыслей, самообвинений в сексуальной неадекватности и низкой самооценки. Парная психотерапия повышает эффективность лечения, ведь каждый случай PSSD делает несчастными сразу двоих. Важную роль играет информирование партнеров о том, что снижение сексуального влечения и удовольствия является побочным эффектом лечения антидепрессантами, а не проблемой отношений.
Послесловие
По объективным причинам число встреч с Полиной было ограниченным и сами встречи происходили раз в месяц. За это время чувствительность полностью не восстановилась, яркого оргазма тоже не было, но секс в жизни пары стал лучше за счет эмоциональной близости и взаимной поддержки. Дочка росла и приносила больше радостей, муж стал с удовольствием помогать в домашних хлопотах.
Вы спросите, а как там мама? С мамой они решили какое-то время не общаться. Жить, так сказать, по ее заветам. Но без нее. Такие дела.
Один из самых частых запросов, с которыми люди приходят психотерапевту, — проблемы в сексе. Эта книга подсказывает, как их решить, буквально приглашая читателя в кабинет сексолога. Автор, психиатр, психотерапевт, сексолог с 35-летним опытом, рассказывает, как растопить лед фригидности, можно ли исправить быструю эякуляцию, а самое главное: как сделать так, чтобы секс всегда приносил удовольствие.
